淮安市一院“3+X”模式探索： “内分泌心肾代谢病一体化诊疗中心”为共病患者提供一站式服务

空腹血糖13.0 mmol/L！尿蛋白+++！血肌酐异常！血管多发斑块！家里好多人这样！许女士（化名）捏着一沓满是异常的检查检验报告，感慨好几年了，这条求医路，走得是满心疲惫，满眼迷茫！直到有人告诉她 “不然，去淮安市一院融合病区试试吧”，于是才有了后面的故事。经过前期的病情评估和完善辅检，6月17日上午，许女士迎来了一场特殊的查房。

今日，淮安市第一人民医院党委书记、肾脏病学二级主任医师郑东辉深入新成立的全国首个融合病区：内分泌心肾代谢病一体化诊疗中心，亲率内分泌科、心血管内科、肾脏病科、风湿免疫科、分子实验室等多学科专家团队开展了一场聚焦复杂共病管理的示范性查房。这一查房行动不仅标志着医院在慢病整合诊疗领域的重大突破，更生动诠释了其创新推出的“3+X”诊疗模式如何为复杂代谢性疾病患者带来系统性、一体化的诊疗新体验。

在病区，郑东辉与来自内分泌科（代谢）、肾内科（肾）、心血管内科（心）的核心专家，以及根据这位患者具体需求灵活加入的“X”团队（分子实验室、免疫风湿科）成员，共同为这位患者进行深入研讨。该患者集糖尿病、糖尿病肾病（大量蛋白尿）、糖尿病性周围血管病变（颈动脉及下肢动脉斑块）、肾功能不全于一身，病情相互交织影响，传统单一专科诊疗模式难以全面把控。

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“3”大核心学科协同发力： 内分泌专家精细调整降糖方案，解决血糖控制不佳的核心问题；肾内科专家针对大量蛋白尿（24小时尿蛋白高达2.04g）及肾功能下降（肾小球滤过率76.30 mL/min），制定保肾降蛋白的综合策略；心血管专家则聚焦其全身多处动脉粥样硬化斑块，评估心脑血管风险，优化抗动脉粥样硬化治疗方案（如他汀类药物）。

“X”团队精准延伸： 这种以患者为中心，打破学科壁垒的深度协作，确保了诊疗方案覆盖所有关键环节，避免“头痛医头、脚痛医脚”的局限。

为何首创“内分泌心肾代谢病一体化诊疗中心”？解决痛点，引领未来

以查房中这位患者为例，其病情发展轨迹极具警示性：妊娠期糖尿病未获充分重视与产后持续管理，最终进展为糖尿病肾病、血管病变及肾功能不全。其强家族史（父、弟、表亲等多位亲属患有糖尿病、高血压、肾病甚至尿毒症）更凸显了代谢-心-肾共病的管理复杂性与早防早治的极端重要性。

传统模式痛点： 类似患者往往需辗转多个专科，沟通成本高，信息易割裂，治疗方案可能存在交叉或冲突，整体风险和预后评估不全面。

“3+X”模式价值： 淮安市一院内分泌心肾代谢病一体化诊疗中心正是直击这一痛点。它将紧密关联的心脏、肾脏、代谢（糖、脂等） 三大系统疾病诊疗进行物理空间和人才资源的深度整合，并灵活纳入其他相关学科（X），实现：

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1，一站式诊疗： 患者在一个病区内即可获得覆盖所有核心问题的评估与治疗。

2，一体化管理： 专家团队围绕患者共病制定协调统一的长期管理策略，如血糖、血压、血脂、蛋白尿、肾功能保护等多靶点综合控制。

3，风险联防联控： 早期识别和干预糖尿病向肾病、心血管病的转化链条，对如查房患者已出现的严重蛋白尿和动脉斑块进行更积极的联合干预，力求延缓进入尿毒症或发生心血管事件的进程。

4，高效资源利用： 优化诊疗流程，提升效率，改善患者就医体验。

  打造样板，服务健康中国

郑东辉在查房总结中指出：“内分泌心肾代谢病一体化诊疗中心‘3+X’模式的运行，是我院落实国家慢病防控战略、创新服务模式、提升疑难复杂疾病诊治能力的创新性探索。我们要将这个病区打造成全国心肾代谢共病管理的标杆和样板，通过多学科深度整合的‘一站式’服务，切实解决患者的实际难题，为降低本地区心肾代谢相关疾病的致死致残率贡献力量，为‘健康中国’建设贡献淮安智慧与方案！”

  创新之光，照亮共病诊疗之路

“这里没有科室的围墙，只有围着病人转的团队——内分泌、肾脏病科、心血管内科、分子实验室、遗传…甚至还有医生在心理上开导我，专家们坐在一起围着我转，看我的血糖、我的肾、我的血管、梳理我的家族史、化解我满心的恐惧和疑问。”许女士一边回忆，一边感慨在融合病区的就医体会。

淮安市第一人民医院全国首创内分泌心肾代谢病一体化诊疗中心及“3+X”模式的落地，是慢病管理领域一次具有前瞻性的重大变革。它以患者为中心，以疾病内在联系为纽带，通过打破学科藩篱、整合优质资源，为如查房患者这类同时遭受心、肾、代谢多重打击的复杂病例提供了更科学、更高效、更全面的诊疗选择。党委书记此次查房，不仅是对新模式运行的强力推动与肯定，更彰显了淮安市一院引领学科发展、勇担社会责任的决心。这一创新模式的成功实践，必将为全国慢病管理体系的重构与升级提供宝贵的“淮安经验”，最终惠及广大患者，守护心肾健康。 (内分泌科 石敏)

编辑：徐小轶

来源：淮安市第一人民医院订阅号